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◤胰腺囊腺瘤和囊腺癌 浏览[71]
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【检查:胰腺囊腺瘤和囊腺癌】
  1.血清肿瘤标记物 囊腺癌患者血清CAl9-9可能明显升高,手术切除后下降,肿瘤复发、转移,可再度升高,CAl9-9可作为囊腺癌术后检测复发的指标。囊腺瘤患者,血CEA、CAl9-9基本正常。

  2.囊液分析 术前或术中抽吸囊液做酶学、癌标和细胞学检查有鉴别诊断价值。获取囊液的途径有B超引导下经皮细针穿刺、术中穿刺抽吸、ERCP时经十二指肠穿刺抽吸和腹腔镜检查并穿刺抽吸。

  (1)细胞学【检查:该方法对诊断黏液性肿瘤价值较大,若囊液涂片观察到含有糖原的黏液或黏液细胞,即诊断黏液性囊性肿瘤。诊断黏液性囊腺瘤的敏感性54%~87%,黏液性囊腺癌50%~75%。发现恶性肿瘤细胞即确诊,由于肿瘤仅可能局部恶变,没有阳性发现不能排除囊腺癌。约60%的浆液性囊腺瘤和有退行性变的囊性肿瘤囊液可能无脱落的上皮细胞,因此,当囊液呈炎性表现而无上皮细胞时并不能鉴别假性囊肿和囊性肿瘤。

  (2)淀粉酶:假性囊肿淀粉酶均升高,囊性肿瘤一般不与主胰管相通,囊液淀粉酶不升高,有一定鉴别意义。但是,当肿瘤的囊腔与胰管相通时,囊液淀粉酶可升高。Lewandrowski等报道的囊液淀粉酶,假性囊肿为543~36610U/L,囊性肿瘤为44~34400 U/L,其中43%淀粉酶水平与假性囊肿有重叠,只有当淀粉酶很低时才可能提示囊性肿瘤。故根据囊液淀粉酶鉴别假性囊肿与囊性肿瘤并不可靠。

  (3)糖类抗原:囊液中的肿瘤标记物不同于血清中的肿瘤标记,其特点是特异性明显增高。多糖类抗原,如CEA、CAl5.3-CA72-4-CAl25在20世纪80年代中期研究较多。Pinto等报道的囊液CEA水平,黏液性囊腺瘤为22ng/ml,黏液性囊腺癌为141ng/ml,明显高于假性囊肿3.2 ng/ml和浆液性囊腺瘤8.2 ng/ml;Lewandrowski认为,当CEA26ng/ml时,即提示为黏液性肿瘤,但不能鉴别良恶性。这并不重要,因为黏液性囊腺瘤和囊腺癌均需切除。CAl5.3-CA72-4鉴别黏液性囊腺癌的价值优于CEA,CAl5.370U/L,诊断囊腺癌的特异性可达100%,CA72-470U/L,囊腺癌即能与囊腺瘤和假性囊肿相鉴别,CA72-4150U/L时,诊断囊腺癌的特异性敏感性可达100%。

  (4)相对黏稠度(RV):Lewandrowski采用定量黏度计(Ostwald黏度计)测定囊液的RV,与正常血浆RV(1.4~1.8)比较,结果表明,当RV1.63时,诊断黏液性囊肿的敏感性为89%,特异性为100%;如果RV1.63,强烈提示非黏液性囊肿。此法最大优点是测定迅速,适合术中使用。

  3.胰液K-ras基因突变分析 半定量PCR方法检测胰液的K-ras基因突变,43%的囊性肿瘤阳性。

  1.腹平片 此类疾病10%~18%有细小的钙化。腹部X线平片扫描常发现肿瘤壁有钙化,估计约10%的胰腺浆液性囊肿的病人X线片上有肿瘤钙化。浆液性囊腺瘤较黏液性囊腺瘤的钙化率高。浆液性囊腺瘤常表现为位于中心的、线状或弓状的钙化,其中10%位于中央星状瘢痕中的钙化常呈现出日光放射状图案,一旦出现这种特征性表现,基本可以确诊。黏液性囊腺瘤多表现为周边钙化。

  2.超声 对于显示肿瘤内部结构、分隔情况及赘生物时优于CT。

  (1)浆液性囊腺瘤:在声像图上常显示囊肿和实质混合,当肿瘤由大量的极小囊肿(2mm)构成时,仍呈均质实性表现;如囊肿较大(5~20mm),则表现多房性,每个房紧密相连呈蜂巢样结构。Fugazzola等认为,如超声或CT上表现为蜂巢样图案时可以确诊为浆液性囊腺瘤;中心强回声伴声影,则提示有钙化。

  (2)黏液性囊腺瘤和囊腺癌:可表现为单房或多房,但多房者每个房的直径相对较大,常有后壁增强效应。房内有时可见粗大不规则的乳头状赘生物由囊壁突入囊内。

  3.CT 在显示胰腺囊肿的钙化、位置、囊壁厚度及血液循环方面优于超声。平扫CT上根据肿瘤结缔组织含量,其密度介于水和肌肉之间,但浆液性囊腺瘤常显示为均质性低密度团块,CT值10~16Hu,可呈分叶状,有时可见钙化点及星芒状的钙化。由于浆液性囊腺瘤内有丰富的毛细血管网,因此,增强扫描后常可见到肿物呈弥漫均质性或局部相对增强,边界清楚以及显示出蜂巢样或放射相互交织的间隔。Warshaw发现仅有50%的浆液性囊腺瘤在CT上表现为多发的小囊肿,而星芒状的钙化仅占11%的病人。黏液性囊腺瘤CT平扫常显示较大的单房厚壁囊肿,其密度接近于水,界限清楚。囊内有时可见直线状或弧形的薄的分隔,亦可以多囊的形式出现,并可见由囊壁向腔内生长的低密度赘生物。在较大的囊壁上可见沿囊壁生长的子囊。增强扫描尤其是动态大剂量造影时,可见囊壁、赘生物及囊内间隔均有所增强。黏液性囊腺癌同黏液囊腺瘤,但有肿瘤的浸润和远处转移。

  4.MRI 浆液性囊腺瘤在MRI上均显示出环绕肿物的结节状边界,特别是在T2加权像上。这种现象可能是由于T2加权像正常胰腺和囊内液体之间有较大的反差(液体的T2弛豫时间长于正常胰腺)。瘤内可见分隔。在T1加权像上肿瘤表现为均匀一致的低密度,而在T2加权像上表现为均一的高密度。黏液性囊腺瘤或囊腺癌表现为圆形或不规则的椭圆形肿物,可见其内部分隔;且清晰度高于CT。构成肿瘤的各房之间密度在T1和T2加权像上均不相同,亦可见大的乳头状赘生物突入囊内。造成各房之间密度不一的原因可能与囊内出血,囊液内蛋白质含量,肿瘤内囊实性成分之间的比例等原因有关,虽非特异表现,但对鉴别有帮助。

  5.血管造影 浆液性囊腺瘤有丰富的血管网,因此,造影片上可表现为由腹腔或肠系膜血管供给的粗大的滋养血管、引流静脉、均质的肿瘤染色及偶见的动静脉分流。黏液性囊腺瘤常表现为一个无血管区,周围有血管包绕。这主要与此类肿瘤以囊性成分为主有关。有轻度的肿瘤染色以及囊壁或乳头内小的新生血管区。动脉鞘的出现被认为是恶性肿瘤的表现。无论是浆液性囊腺瘤还是黏液性囊腺瘤都可造成脾静脉的移位、受压和阻塞。
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